傷病手当金とは？支給条件や申請方法、支給期間まで詳しく紹介

傷病手当金とは

病気や怪我が理由で働けなくなった時に、被保険者とその家族の生活を保障するための制度が傷病手当金です。病気や怪我の時の給与支払いは、会社によって対応が異なります。

場合によっては一切の給与が支払われないこともあり、その時の生活費や治療費に大きな影響が出ます。傷病手当金は、そんなもしもの時の生活を保障する目的として用意されている制度です。

傷病手当金の支給条件 

傷病手当金が支給されるには、4つの条件を満たしている必要があります。

①業務外の病気や怪我である

業務外で病気や怪我となった時のみが、傷病手当金の支給対象です。例えば、休日に出かけた際に事故に逢って骨折をした場合などが対象となります。一方、業務内や通勤途中での病気や怪我は、労災保険の範囲となり傷病手当金の対象外です。

健康保険の給付を受ける療養はもちろん、自費で診療を受けた時も仕事に就くのが難しいと証明されれば、自宅療養でも給付を受けられます。ただし、病気と見なされない美容整形などによる休業は支給を受けられません。

②仕事ができない状態である

病気や怪我により仕事ができない状態であると認められれば、被保険者に対して傷病手当金が支給されます。今まで問題なく行えていた仕事ができない状態であるかは、業務内容や医師の意見をもとに会社が加入している健康保険が判断をします。

③連続する3日間を含み4日以上仕事ができなかったこと

病気や怪我で仕事を休んだ日から3日間連続で休んだ後、4日目以降も仕事ができない場合は、その4日目以降について支給が行われます。3日間の休みは土日祝日、有給休暇などの公休日なども含まれます。

金曜日に怪我をした場合、土日を含めた3日間を連続で休んで4日目の火曜日の出勤ができないなら、そこから支給されるということです。連続して2日間休んだ後、3日目で出社ができる状態であれば、支給対象とはなりません。

④休業期間に給与の支払いがない

もし、病気や怪我で仕事を休んでいても会社から給与の支払いがある時は、傷病手当金の対象にはなりません。

傷病手当金は病気や怪我で働けず、収入が途絶えた人やその家族を支援する目的があり、給与支払いがある人は該当しないためです。しかし、支払われた給与が傷病手当金よりも少ない時は、差額分が支給されます。

傷病手当金をもらえないケース

傷病手当金は支給されない時もあります。具体的にどのような時か、条件を4つ紹介します。

①傷病手当金と出産手当金をもらうとき

傷病手当金と同時に出産手当金も支給される時は、出産手当金が優先されるため、傷病手当金は支給されません。ただし、出産手当金の支給日額が傷病手当金の支給日額より少ない時は、その差額分の請求が可能です。

②老齢年金を受けるとき

会社を退職して健康保険の資格を喪失したあとに、老齢年金を受給している場合は傷病手当金の給付は受けられません。しかし、老齢年金の支給額の360分の1が、傷病手当金の日額より低いときはその差額が支給されます。

③障害年金を受けるとき

厚生障害年金や障害手当金を受ける時は、傷病手当金を受けられる期間が残っていても支給停止となります。障害厚生年金の360分の1の額が傷病手当金の日額より少なければ、差額が支給されます。

また、厚生年金保険法による障害手当金を受けるまでの期間は、傷病手当金の合計額が障害手当金の額に達しないと支給されません。支給総額が障害手当金を上回ったあとは、通常通りの支給が行われます。

④労災保険から休業補償を受けていたとき

過去に労災保険から休業補償給付を受けていた場合は、傷病手当金が支給されない可能性があります。休業補償給付を受けた時と同じ病気や怪我で、仕事に就けなくなった場合は傷病手当金の給付対象外です。

また、業務外の理由で病気や怪我をしても、別の原因で労災保険による休業補償給付を受け取っている期間は、傷病手当金を受け取れません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低い場合は、差額が支給されます。

退職後、傷病手当金はどうなるか

傷病手当金は健康保険制度に加入している人が対象のため、会社員や公務員が対象です。そのため、退職すると傷病手当金の支給対象からは原則外れます。しかし、以下の条件を満たしている場合は、引き続き受けることができます。

ただし、退職日に出勤した場合は継続給付を受けるための条件を満たしていないことになるため、退職日以降の傷病手当金は支給されません。また、資格喪失後に受給していても、老齢年金の受け取りが始まると傷病手当金は支給されなくなります。

傷病手当金の支給金額

傷病手当金の支給額は、以下の式を使って計算されます。

健康保険の被保険者期間が12ヶ月未満の時は、以下のうちいずれか低い方を使って計算を行います。

多くの健康保険組合では、前年度9月30日時点での全被保険者の標準報酬月額の平均額を採用しています。

傷病手当金の支給期間

傷病手当金の支給期間は、以前は最長1年6ヶ月でしたが、法改正により現在は支給開始日から通算して1年6か月となっています。欠勤の期間があった後に出勤をしても、また働けない状況になったあとは、1年6ヶ月分まで支給されます。

なお、傷病手当金の申請をしてから振り込まれるまでは、受け付けから10営業日ほどの時間がかかります。おおよそ10営業日ほどですので、不備や確認事項が多い時はそれ以上の時間がかかる場合もあることは知っておきましょう。進捗については、加入している健康保険組合に問い合わせて把握できます。

傷病手当金の申請方法

傷病手当金をもらうために必要な書類や、申請の流れを紹介します。申請前に必ず確認して、抜け漏れがないようにしましょう。

必要書類

申請の際に必要な書類は、以下の通りです。
まずは、健康保険傷病手当金支給申請書を記入し、必要に応じて添付書類と一緒に提出します。

条件	添付書類
支給開始日以前の12か月以内で事業所を変更した場合や、定年再雇用等で番号に変更があった場合	・以前の事業所の名称、所在地及び事業所に使用されていた期間がわかる書類
障害厚生年金の給付を受けているがマイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合	・障害厚生年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー ・障害厚生年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等）のコピー
障害手当金の給付を受けているがマイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合	・障害手当金の支給を証明する書類のコピー
老齢退職年金の給付を受けているがマイナンバーを利用した情報照会を希望しない場合	・ 老齢退職年金給付の年金証書またはこれに準ずる書類のコピー ・老齢退職年金の直近の額を証明する書類（年金額改定通知書等）のコピー
労災保険から休業補償給付受けている場合	・休業補償給付支給決定通知書のコピー
傷病の原因が第三者の行為によるものである場合（交通事故やけんか等）	・第三者行為による傷病届
被保険者が亡くなり、相続人が請求する場合	・被保険者との続柄がわかる「戸籍謄本」等
被保険者のマイナンバーを記載した場合	以下いずれかの書類 ・ マイナンバーカード(表面・裏面の両方のコピー) ・マイナンバーカードがない場合は、マイナンバーの記載のある住民票、住民票記載事項証明書と、運転免許証のコピーやパスポートのコピー、その他官公署が発行する写真付き身分証明書のコピー

参照：全国健康保険協会「健康保険傷病手当金支給申請書」

申請の流れ

申請をする際はまず勤務先に報告をし、傷病手当金申請書の記入と添付書類を用意します。療養担当者の意見書が含まれるため、担当医師に依頼して記入をしてもらう必要があります。

その後、一式を勤務先に提出して事業主証明を記入してもらい、健康保険組合へ提出するという流れです。その後審査が行われ、問題なければ傷病手当金の支給が開始されます。

傷病手当金以外の病気や怪我に関する制度

傷病手当金以外にも病気や怪我になった時に、負担を軽減するための制度が用意されています。今回は代表的な3つの制度を紹介します。

①公費負担医療制度

病気や怪我の治療にかかった費用を、法律に基づいて全額あるいは一部を国や地方自治体が負担する制度です。

国の法律で決まっているものから、市区町村独自で決めているものもあるため、詳細は住んでいる自治体での確認が必要です。難病指定や精神疾患に罹患した場合は、制度によって支援を受けられます。

②高額療養費制度

1年間に発生した医療費が高額な場合は、高額療養費制度によって一部のお金が戻ってくる可能性があります。全額を一度支払う必要がありますが、申請をすれば月の上限額を超えた分は協会けんぽから払い戻しが行われます。

自己負担額は世帯で合算ができるので、家族が病院を受診した分も合わせて申請可能です。上限額は世帯の標準報酬月額によって異なるため、申請前に一度協会けんぽのHPなどで確認をしてください。

③医療費控除

その年の医療費が一定額以上だった場合、確定申告に置いて医療費控除を申請すると所得税の納税額を減らせます。医療費控除の金額は、(実際に支払った医療の合計額-保険金で補填された金額)-10万円で求められます。

その年の総所得が200万円未満の人は10万円ではなく、総所得金額の5％を差し引いて計算を行います。病院の診察代のほか、通院費や医薬品代も含まれますので、病気や怪我のときは利用できないか確認してみてください。

まとめ

傷病手当金について紹介しました。傷病手当金は業務外の病気や怪我で働けなくなった被保険者や、その家族の生活を支えるための制度です。

利用できるのは業務外に病気や怪我となり、これまで従事していた仕事に就けなくなったと認められていること、4日以上の休業が必要なことなどの条件を満たしている時です。

申請をする際は、勤務先へ作成した書類と添付書類を提出します。状況に応じて必要な添付書類は異なるため、申請前に一度確認しておきましょう。

万が一の時も少しでも安心して生活を送れるように、ぜひ本記事の内容を読んで傷病手当金制度について確認しておいてください。